Rana to przerwanie ciągłości tkanek, natomiast proces gojenia rany ma na celu przywrócenie tej ciągłości. Bakterie są najważniejszymi czynnikami etiologicznymi w zakażeniach ran. Najczęściej izolowanymi bakteriami w ranach przewlekłych są między innymi: Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne, paciorkowce beta-hemolizujące, Esherichia coli, Klebsiella sp., Enterococcus sp., Proteus sp., Pseudomonas aeruginosa, Clostridium, Bacteroides. Za zakażenie ran mogą odpowiadać również grzyby na przykład z rodzaju Candida. Bakterie i grzyby mogą występować w ranie w formie planktonicznej (w postaci pojedynczych komórek) oraz w postaci biofilmu. Biofilm jest strukturą złożoną często z różnego rodzaju organizmów otoczonych wytworzoną przez nie warstwą substancji organicznych i nieorganicznych. Najbardziej istotne są polimery zewnątrzkomórkowe tworzące tzw. matriks. Wewnątrz biofilmu wiele bakterii przechodzi w stan hibernacji, czyli w formy metabolicznie nieaktywne, oporne na działanie antybiotyków. Wraz ze wzrostem biofilmu uwalniają się z niego mikroorganizmy w formie planktonicznej lub drobne jego fragmenty, które przemieszczają się i mogą przytwierdzać do innych części łożyska rany, tworząc nowe kolonie. Prowadzi to do rozprzestrzenienia się infekcji, a w skrajnych przypadkach do infekcji uogólnionej. Biofilm jest trwale i silnie związany z podłożem, usunięcie go z powierzchni rany zwykłym przemywaniem (woda, woda z mydłem, płyn fizjologiczny) jest niemożliwe. Ponadto zaburza on wymianę gazową w ranie oraz blokuje komórkom gospodarza dostęp do substancji odżywczych.

 

Bardzo ważnym elementem zapewniającym usprawnienie procesu gojenia rany jest jej oczyszczanie, które ma na celu usunięcie zanieczyszczonych, zakażonych lub uszkodzonych tkanek. Właściwe oczyszczanie rany umożliwiają lawaseptyki, które służą nie tylko do wypłukania rany, ale również umożliwiają destabilizację struktur biofilmu. Aktualnie jedną z najpowszechniejszych substancji przeciwdrobnoustrojowych dodawanych do lawaseptyków w medycynie człowieka jest poliheksanidyna (PHMB).

Poliheksanidyna była wykorzystywana już w latach 80. XX wieku jako środek antyseptyczny i dezynfekcyjny. W czystej postaci występuje w formie bezbarwnego i bezwonnego proszku o wysokiej czystości i właściwościach antybakteryjnych. Jest antyseptykiem niepodrażniącym o dobrej rozpuszczalności w wodzie i alkoholu. Poliheksanidyna jest syntetyczną mieszaniną polimerów o budowie podobnej do peptydów przeciwdrobnoustrojowych naturalnie występujących w komórkach. Poliheksanidyna oddziałuje selektywnie na błonę cytoplazmatyczną i cytoplazmę oraz uszkadza DNA drobnoustrojów, nie powodując jednocześnie uszkodzenia komórek organizmów zwierzęcych. W badaniach przeprowadzonych w 2017 roku udowodniono, że jednorazowa, trzyminutowa irygacja zanieczyszczonych ran urazowych jest skuteczna w zapobieganiu SSI. Dotychczasowe badania nie wykazały rozwoju oporności drobnoustrojów na PHMB. Poliheksanidyna jest substancją o przedłużonym działaniu, nie opisywano występowania oporności krzyżowej na antybiotyki. Warto nadmienić, że podwyższone pH, jakie występuje w ranie, pobudza przeciwdrobnoustrojową aktywność poliheksanidyny i ułatwia jej penetrację w głąb biofilmu, co usprawnia cały proces gojenia się rany. PHMB redukuje ból, zaczerwienienia wokół rany i przykry zapach, jaki może wydobywać się z rany. Efekt działania poliheksanidyny różni się nieco w zależności od postaci w jakiej substancja ta jest stosowana – może występować w postaci roztworu, hydrożelu i w opatrunkach na rany. Lawaseptyki zawierające PHMB bardzo często posiadają w swoim składzie również betainę, która jako substancja powierzchniowo czynna, obniża napięcie powierzchniowe oraz niszczy strukturę biofilmu. W Konsensusie w sprawie antyseptyki ran z 2018 roku połączenie PHMB z Betainą zostało wskazane jako antyseptyk pierwszego wyboru w przypadku: krytycznie skolonizowanych ran, ran z ryzykiem zakażenia, oparzeń, ran przewlekłych oraz jako substancja stosowana do zapobiegania zakażeniom ran w polu operacyjnym. Połączenie poliheksanidyny z betainą w preparatach wspomaga samooczyszczanie rany z martwicy również dzięki zapewnieniu wilgotnego środowiska w ranie. Poliheksanidynę można również łączyć z opatrunkami zawierającymi srebro.

Poliheksanidynę można też bezpiecznie stosować w antyseptycznym płukaniu jamy ustnej. Zabiegi takie przynoszą zamierzone efekty, ponieważ PHMB, dzięki szerokiemu spektrum działania, obniża poziom mikrobioty w jamie ustnej. Dodatkowo poliheksanidyna wspomaga proces gojenia ran i mikrourazów błony śluzowej jamy ustnej.

 

W 2008 roku przez Mullera i Kramera zostało przeprowadzone badanie, którego wyniki wskazały niski poziom cytotoksyczności poliheksanidyny i jej skuteczność wobec drobnoustrojów. Wyniki tego badania dowiodły także wyższą skuteczność PHMB w porównaniu z sulfatiazyną, chlorheksydyną, srebrem jonowym i PVP-jodem. Również badanie przeprowadzone w 2010 roku wykazało możliwość długotrwałego utrzymywania kontaktu z raną przez poliheksanidynę. Kilka lat temu pojawiły się jednak obawy dotyczące bezpieczeństwa stosowania PHMB jako środka antyseptycznego. Od tego czasu pojawiło się wiele randomizowanych badań, których wyniki zostały zebrane we wspomnianym Konsensusie Kramera i wsp. z 2018 r. W wyniku przeprowadzenia tych badań nie stwierdzono ryzyka mutagenności, karcynogenności ani teratogenności poliheksanidyny, co ostatecznie zakończyło dyskusję odnośnie jej bezpieczeństwa. Jedynymi przeciwwskazaniami do stosowania poliheksanidyny są: płukanie jamy otrzewnowej, stosowanie w przestrzeni pozaotrzewnowej, na chrząstkę szklistą i struktury OUN oraz w początkowym okresie ciąży.

 

Liczne badania naukowe dowiodły efektywności i bezpieczeństwa stosowania poliheksanidyny w leczeniu ran. Jest ona substancją pierwszego wyboru w przypadku terapii wielu rodzajów ran, posiada szerokie spektrum działania, a patogeny nie rozwijają przeciwko niej oporności. W czasach, kiedy tak ważnym aspektem jest zwalczanie wielolekooporności poliheksanidyna wydaje się idealnym rozwiązaniem, umożliwiającym ograniczenie stosowania antybiotyków miejscowych. Ponadto PHMB skutecznie zmniejsza ból i nawilża gojącą się ranę, usprawniając tym samym terapię.

BIBLIOGRAFIA:

  1. Poliheksanid w miejscowym leczeniu ran – przegląd piśmiennictwa i doświadczenia własne, Szkiler E., Forum zakażeń ran, 2018, s. 291-297.
  2. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia polskiego towarzystwa leczenia ran – Sopata M., Jawień A., Mrozikiewicz -Rakowska B., Augusewicz Z., Bakowska M., Samson I., Gabriel M., Grzela T., Karpiński T. M., Kuberka I., Krasiński Z., Kózka M., Mościcka P., Mańkowski B., Mańkowski P., Sikorski J., Sobieszek-Kundro A., Szewczyk M.T., Szoka P., Forum zakażeń ran, 2020, s. 18.
  3. Translokacja bakterii a zakażenia tkanek odległych, ze szczególnym uwzględnieniem translokacji mikrobioty ustnej, Paleczny J., Piątkowska E., Bartoszewicz M., Forum zakażeń ran, 2019, s. 55.
  4. Zasady postępowania miejscowego i ogólnego w ranach/owrzodzeniach przewlekłych objętych procesem infekcji- Bartoszewicz M., Banasiewicz T., Bielecki K., Bigda J., Chrapusta A., Dydak K., Grzesiowski P., Junka A., Karoń J., Korzon-Burakowska A., Kowalska-Krochmal B., Kózka M., Krasowski G., Kuberka I., Kucharzewski M., Malara M., Mączyńska B., Mrozikiewicz-Rakowska B., Oleksy M., Placek W., Przondo-Mordarska A., Sobania M., Sobieszek-Kundro A., Wallner G., Witt P., Forum leczenia ran, 2019, s.15-16.
  5. Konsensus w sprawie antyseptyki ran: Aktualizacja 2018, Kramer A., Dissemond J., Kim S., Willy C., Mayer D., Papke R., Tuchmann F., Assadian O., 2018, s. 10-11.